Suomalaisten lasten uudet kasvukäyrät

Suomalaisten lasten uudet kasvukäyrät
Lasten kasvu
Lasten kasvun seuranta

Suomalaisten lasten kasvukäyrät uudistettiin täydellisesti vuosina 2010-2011. Uusien kasvukäyrien laatiminen määrävälein on välttämätöntä koska lasten kasvussa tapahtuu ajan kuluessa muutoksia (1,2). Esimerkiksi viimeisen sadan vuoden aikana väestön aikuispituus on jatkuvasti lisääntynyt, kasvukausi lyhentynyt ja murrosiän kasvupyrähdys aikaistunut (1-8).

Kasvukäyrien uudistamista varten keräsimme Espoon perusterveydenhuollosta noin 76 000 lasta ja heidän 560 000 mittaustaan sisältävän kasvuaineiston. Lapset ovat syntyneet vuosina 1983 – 2008 ja edustavat perimältään koko Suomen väestöä, sillä Espoon väestö on koko Suomesta tapahtuneen muuttoliikkeen myötä lähes 11-kertaistunut kuuden viime vuosikymmenen aikana (9). Aineistosta laadittiin uudistetut suomalaiset kasvukäyrät ikäkohtaiselle pituudelle, painolle, painoindeksille (BMI) ja päänympärykselle sekä pituuskohtaiselle painolle. Laskennassa käytimme WHO:n suosittelemaa Generalized Additive Models for Location, Scale, and Shape (GAMLSS) – menetelmää (10). Uudistettu suomalaisten lasten kasvureferenssi julkaistiin syyskuussa 2010 (11).

Suomalaiset lapset ovat pidempiä kuin aiemmin. Imeväisiän kasvu alkaa nopeampana, mutta hidastuu 3 kk ikään mennessä niin, että lapset ovat tuolloin samankokoisia (pojat) tai hieman lyhyempiä (tytöt) nykyisiin kasvukäyriin verrattuna. Tämän jälkeen lapset ovat aikaisempaa pidempiä koko kasvukauden ajan. Suurimmat pituuserot edellisiin, vuonna 1986 julkaistuihin kasvukäyriin nähdään murrosiän nopean kasvun aikana (tytöillä +2,8 cm ja pojilla +5,6 cm). Aikuispituus on lisääntynyt naisilla 1,9 cm (167,5 cm) ja miehillä 1,8 cm (180,7 cm). Ajan oloon pituuskasvussa tapahtuneiden muutoksen on ajateltu johtuvan parantuneesta ravitsemuksesta ja sairastavuuden vähenemisestä (12). Imeväisiän kasvun muutokset Suomessa johtuvat todennäköisesti ravitsemusmuutoksista ja erityisesti imetyksen lisääntymisestä (13–15).

Uudistetussa käyrästössä pituuden mukaisen painon mediaanikäyrät ovat lähes yhtenevät tytöillä 140 cm:n (vastaten noin10 vuoden ikää) ja pojilla 155 cm:n (vastaten noin 12 vuoden ikää) pituuteen saakka. Tämän jälkeen pituuspainon mediaani oli uudistetuilla käyrillä hieman suurempi kuin vanhoilla käyrillä. Noin 70 – 100 cm pituisena (noin 6 kuukauden – 3 vuoden ikäisenä) pituuspainon mediaani oli tytöillä ja pojilla uudistetuilla käyrillä vanhan alapuolella, mikä todennäköisesti tarkoittaa sitä, että varhaislapsuuden ravitsemusmuutoksista johtuen etenkin alle 2-vuotiaat lapset kasvavat nykyään enemmän pituutta suhteessa painoon kuin aiemmin.

Laadimme ensimmäistä kertaa suomalaisille lapsille iän mukaiset BMI-käyrästöt ja laskimme BMI-rajat lihavuudelle, ylipainolle ja alipainon eri asteille. BMI:n käyttöä lasten painon seurannassa on suositeltu kansainvälisesti ja siihen on mahdollisuus siirtyä myös Suomessa (16–19). Suosittelemme kuitenkin edelleen käyttämään 0 – 2 -vuotiailla lapsilla iän ja pituuden mukaista painoa, koska alle kaksivuotiailla lapsilla BMI vaihtelee voimakkaasti, ja tässä ikäryhmässä sen käytöstä painon seulonnassa ei ole tutkimustietoa.

Osana suomalaisten lasten kasvun seurannan kehittämiseen liittyvää tutkimustyötä julkaisimme vuonna 2011 aikana uudistetut päänympäryskäyrät 0-7-vuotiaille lapsille. Syntymäkoon käyrät ja ennenaikaisena syntyneiden lasten kasvukäyrät tullaan julkaisemaan vuoden 2011 aikana.

Suomalaisten lasten kasvu on muuttunut ajan myötä merkittävästi, ja nykyisten lasten kasvun arviointi vanhentuneilla kasvukäyrillä johtaa virhetulkintoihin. Kasvuun vaikuttavien sairauksien seulonnassa tapahtuu tämän vuoksi systemaattinen virhe, joka johtaa pitkäkasvuisten lasten kohdalla tarpeettomiin tutkimuksiin ja lyhytkasvuisten kohdalla alidiagnostiikkaan.

Edellytys uusien kasvukäyrien laajamittaiselle käytölle on niiden sisällyttäminen yhdenmukaisina terveydenhuollossa käytettyihin sähköisiin järjestelmiin, mikä voi tapahtua kasvukäyrien kehittäjien, tietojärjestelmätoimittajien ja heidän asiakkaidensa yhteistyöllä. Kehitettäessä nykyistä parempia työkaluja lasten kasvun seurantaan on mielekästä samalla myös integroida järjestelmiin uudistetut kasvuseulat. Siirtymävaiheessa tarjoamme mahdollisuuden uudistettujen kasvukäyrien tarkasteluun näiden verkkosivujen kautta.

Viitteet [Näytä/piilota viitteet]

Lasten kasvun vaiheet ja säätelevät tekijät

Lasten pituuskasvu koostuu neljästä eri vaiheesta, joita säätelevät eri tekijät: sikiöaikainen kasvu, imeväisiän kasvu, lapsuuden kasvu ja murrosiän kasvu. Sikiöaikainen normaali kasvu määräytyy suotuisissa olosuhteissa valtaosin sikiön omasta kasvupotentiaalista, kunnes kohdun tila ja verenkierto alkavat rajoittaa sitä raskauden loppuvaiheessa. Sikiön kasvu on nopeimmillaan raskauden keskivaiheilla, jolloin riskit ympäristöperäisille kasvuhäiriöille ovat suurimmillaan, ja jonka aikana tapahtunut vaurio ei myöhemmin yleensä korjaudu. Lapsen sikiöaikaista kasvua arvioidaan syntymäkoon kasvukäyrillä, jolloin keskeisintä on arvioida mikä on syntyneen lapsen pituus tai paino suhteessa raskausviikkoihin. Jos lapsi on alle 2 SD-yksikköä alle keskimääräisen, puhutaan SGA-lapsesta (small for gestational age) ja jos yli 2 SD-yksikköä yli keskiarvon, LGA-lapsesta (large for gestational age). Sikiöaikainen kasvuhäiriö voi olla sikiöperäinen, jolloin syntyneellä lapsella voi olla esimerkiksi infektio, kromosomipoikkeavuus tai kasvuhäiriösyndrooma. Sikiöaikaista kasvua voi rajoittaa myös istukkaperäiset syyt, jolloin istukka on saattanut kiinnittyä kohtuun poikkeavasti, istukan verenkierto on voinut olla vajaata tai se on järjestäytynyt poikkeavasti. Äidistä johtuvia syitä sikiöaikaiselle kasvuhäiriölle on huono ravitsemus, kohdun kasvuun liittyvät häiriöt, äidin verenkierto-ongelmat (verenpaine, raskausmyrkytys), diabeteksen eri muodot (LGA-lapset), tupakointi, runsas alkoholin käyttö tai huumeet.

Syntymän jälkeinen kasvu koostuu imeväisiän, lapsuuden ja murrosiän kasvusta. Imeväisiän kasvunnopeus on suhteellisesti suurempaa kuin missään muussa kasvun vaiheessa ja sitä säätelevät tekijät tunnetaan vielä puutteellisesti. Imeväisiän ravinto vaikuttaa oleellisesti kasvuun ja tiedetään, että yksinomainen rintaruokinta kiihdyttää kasvua ensimmäisten elinkuukausien aikana, mutta sen jälkeen kasvu hidastuu puolen vuoden ikään mennessä ja korjaantuu, kun lisäruokinta aloitetaan. Rintaruokinnan yleistyminen näkyy uusilla kasvukäyrillä, ja on todettu, että ne soveltuvat luotettavsti myös täysimetettyjen lasten kasvun seurantaan. Myös hivenaineiden tai raudan puutos voi hidastuttaa imeväisen kasvua. Kilpirauhashormoni on välttämätön normaalille kasvulle, jolloin sen puutos johtaa kasvun täydelliseen pysähtymiseen. Vastoin aikaisempaa käsitystä myös kasvuhormipuutos voi vaikuttaa oleellisesti imeväisiän kasvuun. Imeväisiän kasvu jatkuu 1–2 vuoden ikään saakka. On arveltu, että palautumattomia häiriöitä sikiöaikaisessa kasvussa ei voida enää kompensoida myöhemmässä kasvussa.

Imeväisiän kasvun jälkeen alkaa pitkä lapsuuden kasvun vaihe, mikä on ihmiselle tyypillinen kasvun vaihe ja sitä ei tunneta olevan muilla nisäkkäillä. Sen merkitystä ihmiselle ei kuitenkaan tunneta. Lapsuuden kasvulle kasvuhormoni on välttämätöntä ja sen puutos ilmenee usein kasvussa imeväisiän kasvun päätyttyä 1–2 vuoden iässä. Kasvuhormonipuutos voi esiintyä itsenäisenä oireyhtymänä tai liittyä esimerkiksi tytöillä Turnerin oireyhtymään. Keskilapsuudessa voi joskus esiintyä kasvupyrähdys, joka liittyy lisämunuaisen lisääntyneeseen miessukupuolihormonieritykseen (adrenarke).

Murrosiän kasvun vaiheessa kasvunopeus kiihtyy, mikä on lapsuuden kasvun ja murrosiän kasvun yhteisvaikutusta. Ennen kasvupyrähdystä pituuskasvu saattaa hidastua lyhyeksi aikaa. Murrosiän kasvupyrähdys alkaa tytöillä tavallisesti 11–13-vuotiaana ja pojilla noin 2 vuotta myöhemmin. Suurimmillaan kasvunopeus on tytöillä noin 12 vuoden iässä ja pojilla 14 vuoden iässä, mitkä tavallisesti ajoittuvat tytöillä rintojen varhaiseen kasvuun ja pojilla selviin ulkoisiin murrosiän merkkeihin (peniksen ja kivesten kasvu). Kasvupyrähdystä säätelee sukupuolihormonien, erityisesti estrogeenin erityksen lisääntyminen. Miessukupuolihormonit voivat estrogeenin (naissukupuolihormoni) puuttuessa ylläpitää tasaista lapsuuden kasvua, mutta pojillakin sukupuolihormonien pitää muuntua elimistössä estogeeniksi, jotta kasvunopeus kiihtyy normaaliksi.

Kasvun seuranta

Lasten pituuden ja painon kehitystä on seurattu Suomessa neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa noin sadan vuoden ajan. Lasten normaali pituus ja paino muuttuvat iän suhteen, minkä vuoksi ne on suhteutettava ikätovereihin kasvukäyrien avulla. Kasvukäyrillä mitattu pituus ja paino arvioidaan vertailukäyrien (0, ±1 ja ±2 SD) avulla. Kasvun seulonnassa voidaan hyödyntää tietoa, että todennäköisyys kasvuun vaikuttaville sairauksille lisääntyy kasvujakauman ääripäissä.

Lasten kasvun seurannassa käytettävät kasvukäyrät laaditaan seurattavan väestön suhteen vertailukelpoisesta kasvuaineistosta. Aineistoon kuuluvien lasten tulee olla perimältään mahdollisimman yhtenevä seurattavan väestön kanssa ja toisaalta aineiston lasten tulee olla kasvunsa suhteen ajantasainen, jotta ajan oloon kasvussa tapahtuvat muutokset tulisi huomioiduksi. Kasvukäyrästöjä varten aineistosta poistetaan eri kriteerein sellaiset lapset, joiden pituuskasvun tiedetään poikkeavan normaalista, jolloin jäljelle jääneestä aineistosta voidaan laatia kasvukäyrät kuvaamaan normaalia pituuskasvua optimaalisissa olosuhteissa.

Pituus

Väestössä terveesti kasvavien saman ikäisten lasten pituudet ovat normaalisti jakautuneet (ns. Gaussin käyrä). Toisin sanoen suurin osa lapsista kasvaa lähellä väestön iänmukaista pituuden keskiarvoa ja mitä kauempana jakauman keskiarvosta mittaus sijaitsee, sitä epätodennäköisempää on, että lapsi kasvaa normaalisti. Tätä tietoa on käytetty yleisesti lasten kasvun seulonnassa. Tilastollisin menetelmin voidaan määrittää, että 99,3 % normaalisti kasvavista lapsista sijoittuu kasvukäyrällä Suomessa tällä hetkellä käytetyn kasvuseularajan ±2.7 SD:n väliin. Mittauksen sijaitessa rajan ulkopuolella todennäköisyys kasvuun vaikuttavalle sairaudelle on ilmeinen. On kuitenkin huomattava, että osa rajan ulkopuolella kasvavista lapsista on edelleen kasvunsa suhteen terveitä. Täten kasvun seulonta on aina tasapainoilua sen suhteen, kuinka suureen osaan terveistä lapsista kohdistetaan jatkotutkimuksia, jotta mahdollisimman moni sairaista lapsista saadaan kiinni.

Odotuspituus lasketaan vanhempien pituuksien perusteella ja se kuvastaa lapsen perinnöllistä kasvupotentiaalia. Odotuspituutta ympäröivä hajonta on noin 15 % pienempi kuin vastaavanikäisen väestön pituuden yleinen keskihajonta, joten kasvun arviointi on täsmällisempää kahdella tapaa; se tarkentaa keskipituutta ja kaventaa hajontaa sen ympärillä. Odotuspituus kuitenkin ennustaa huonosti lasten aikuispituutta perheissä, joissa vanhempien pituusero on suuri. Todellisen pituuden poikkeamaa odotuspituudesta on Suomessa käytetty pitkään kasvun seulonnassa ja kasvuun vaikuttavien hoitojen arvioinnissa.

Yleisesti kasvuseulonta voidaan toteuttaa kolmella eri tavalla. Suhteellinen pituusmitta voidaan arvioida suhteessa väestön keskiarvoon, suhteessa vanhempien pituuksien perusteella laskettuun odotuspituuteen tai määrittää suhteellisessa pituudessa tapahtunut muutos ja verrata sitä terveestä väestöstä määritettyyn pituuskasvun normaalivaihteluun. Tutkimusryhmämme yhtenä tavoitteena onkin tutkia erilaisia kasvun seurantamenetelmiä ja kehittää tutkimusnäyttöön perustuvat kasvun seulontasäännöt.

Paino

Lasten painon seuranta on haastavampaa kuin pituuden. Ongelmana on, että normaali lapsen painon kehitys on liki mahdoton määritellä ja toisaalta ei ole selvää, mikä mittari kuvaa parhaiten terveysriskejä liiallisen tai liian vähäisen painon suhteen. Viime aikoina länsimaissa suurin huomio on kohdistunut etenkin ylipainon ja lihavuuden epideemiseen lisääntymiseen.

Lapsen paino voi nousta käytännössä kolmesta eri syystä. Lapsi voi kasvaa pituutta (luuston massa kasvaa), lisätä lihasmassaa tai kerryttää elimistöönsä liiallista rasvaa. Terveyden kannalta vain kehon rasvan määrän lisääntyminen on haitallista, ja sitä tulisi pystyä mittaamaan painon seurannassa. Esimerkiksi iänmukainen paino ei erottele painon nousun syytä mitenkään.

Suomessa yleisesti käytetty painon prosentuaalinen poikkeama pituuden mukaisesta keskipainosta ei ole tutkimusnäyttöön perustuva. Pituuden mukaisesta painosta tiedetään, että se mittaa suurentuessaan kohtalaisen tarkasti rasvan määrän lisääntymistä, mutta se ei huomioi lainkaan ajan kulumista, jolloin pituuden ja painon kehityksen yhtäaikainen pysähtyminen ei näy muutoksena käyrästöllä.

Kansainvälisesti käytetyin menetelmä lasten painon seurannassa on iänmukainen painoindeksi (BMI), mikä perustuu laajalti tutkittuun tietoon. Täten käytännössä kaikki kansainvälisesti julkaistava tutkimustieto on BMI-pohjaista, joten sen käyttö on Suomessakin perusteltua. Lapsen BMI ei ole vertailukelpoinen aikuisten BMI:n kanssa, joten suomalaisille 2-18-vuotiaille lapsille on laskettu iänmukaiset BMI-rajat lihavuudelle, ylipainolle ja alipainon eri asteille. Lasten rajat painon eri asteille on määritetty niiden BMI-persentiilien avulla, jotka osuvat 18 vuoden iässä vastaaviin aikuisiän BMI raja-arvoihin 30 (lihavuus), 25 (ylipaino), 17 (alipaino) ja 16 kg/m2 (merkittävä alipaino). Tätä lasten aikuista vastaavaa BMI:tä kutsutaan ISO-BMI:ksi. BMI:n ongelmana painon seurannassa on varhaislapsuudessa tapahtuva suuri BMI:n normaali vaihtelu, jolloin rajojen määrittäminen liialliselle tai liian vähäiselle painolle on liki mahdotonta. Pienten lasten painon seurannassa onkin todennäköisesti järkevintä käyttää eri painosuureiden yhdistelmää, mikä parantaa seurannan laatua, mutta toisaalta vaatii terveydenhuollossa toimivilta henkilöiltä parempaa ammattitaitoa.

Päänympärys

Väestössä samanikäisten terveiden lasten päänympärykset ovat normaalisti jakautuneet aivan kuten pituudetkin, joten seulonnassa pätee samat menetelmät. Päänympäryksen mittaaminen on keskeistä etenkin 0-2 ikävuoden aikana, jolloin pään kasvu on nopeinta, ja kasvun häiriöt vaativat herkästi lisätutkimuksia ja hoitoa.

Syntymäkoko ja ennenaikaisena syntyneiden lasten kasvun seuranta

Itä-Suomen yliopiston työryhmä on tuottanut uudet suomalaiset syntymäkoon käyrät, jotka perustuvat THL:n valtakunnallisen Syntymärekisterin aineistoon vuosilta 1996-2008 (> 750 000 vastasyntynyttä). Aineistosta on laadittu raskauden keston ja sukupuolen mukaiset syntymäpainon, -pituuden ja –päänympäryksen standardikäyrät erikseen yksisikiöisille, kaksosille ja ensi- tai monisynnyttäjien lapsille. Näiden käyrästöjen avulla voidaan arvioida vastasyntyneen syntymäkokoa ja määritellä aimpaa tarkemmin synnynnäisen kasvuhäiriön aste.

Ennenaikaisena (<37 rv) syntyneiden lasten syntymän jälkeisen kasvun tavoitteena on saavuttaa laskettuun aikaan mennessä sama koko ja kehon koostumus kuin kohdussa kasvaneilla lapsilla. Tähän tavoitteeseen päästään kuitenkin vain osalla ennenaikaisista lapsista johtuen keskosuuteen liittyvistä ongelmista ja puutteellisesti toteutuvasta ravitsemuksesta. Raskausviikoilla 23-42 keskosten kasvua voidaan seurata syntymäkoon käyrien avulla sekä sairaalassa että avoterveydenhuollossa. Keskosen saavutettua lasketun ajan siirrytään käyttämään 0-2 -vuotiaiden lasten kasvukäyriä huomioiden keskosuus 1-2 vuoden ikään saakka (käyttämällä ns. korjattua ikää)

Ennenaikaisena syntyneiden lasten kasvua voidaan tarkastella myös todellisen toteutuneen syntymän jälkeisen kasvun mukaan. Tällöin on huomioitava käyrien laadinnassa käytetty keskoskohortin sairastavuus ja vallitsevat hoitokäytännöt esimerkiksi ravitsemuksen suhteen. Itä-Suomen yliopiston työryhmässä tullaan tarkastelemaan alle 32-raskausviikolla ja 32-36-raskausviikoilla syntyneiden lasten todellista syntymänjälkeistä kasvua sekä määrittämään saavutuskasvun suuruus ja ajoitus. Syntymäkoon käyrien ohella keskosten kasvua voidaan tarkastella näiden käyrien avulla. Lisäksi voidaan antaa nykyistä paremmin näyttöön perustuva suositus siitä, kuinka kauan keskosten kasvun seurannassa tulee ikä korjata ennenaikaisuus huomioimalla.
Kasvukäyrien uudistamisprojekti on osa laajempaa lasten kasvun seurannan kehittämisprojektia. Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa uudistettiin suomalaisten lasten kasvukäyrät ja tulevana tutkijaryhmämme tavoitteena on laatia uudistetut tutkimusnäyttöön perustuvat kasvun seulontasäännöt pituudelle, painolle, päänympärykselle ja niiden muutoksille.